Para las sesiones posteriores de fototerapia para la psoriasis, ajuste la fluencia de acuerdo con la respuesta retardada del tejido y la tolerancia del paciente, evaluada generalmente unas 24 horas después del tratamiento y dentro de un intervalo de 12 a 72 horas. Si no hay eritema ni mejora en la placa, aumente la fluencia aproximadamente un 15%–25%. Mantenga la dosis cuando se produzca un eritema leve, adelgazamiento de la placa o reducción de la descamación; redúzcala aproximadamente un 25% cuando las placas hayan mejorado sustancialmente o cuando aparezca un eritema significativo, sensibilidad o dolor.
El ajuste correcto se guía por la respuesta de la placa tratada, no por un programa de aumento fijo. Los aumentos de dosis deben seguir siendo conservadores, mientras que la formación de ampollas, el dolor intenso o el eritema marcado requieren una reducción de la dosis, una revisión del tratamiento y evitar una mayor exposición de la piel lesionada.
Cómo evaluar la respuesta antes de la siguiente sesión
Evalúe la reacción retardada
Evalúe las áreas tratadas después del tratamiento, normalmente a las 24 horas, considerando la respuesta clínica completa hasta aproximadamente las 72 horas. Documente el eritema, la sensibilidad, la formación de ampollas, el grosor de la placa, la descamación y la mejora general.
Una respuesta leve y tolerable generalmente indica que la fluencia actual es adecuada. Una reacción retardada o grave puede requerir un ajuste más cauteloso de lo que sugiere la apariencia inmediata.
Aumente la dosis solo cuando la respuesta sea insuficiente
Si no hay eritema ni una mejora significativa de la placa, aumente la fluencia aproximadamente un 15%–25% para la siguiente sesión.
Los protocolos que distinguen grados de respuesta insuficiente pueden utilizar un aumento del 25% cuando no hay efecto y un aumento menor del 15% cuando el efecto es mínimo. El incremento exacto debe ser coherente con el protocolo del dispositivo, el sitio tratado, el tipo de piel y el criterio clínico.
Mantenga la dosis cuando el tratamiento esté funcionando
Mantenga la misma fluencia cuando el paciente presente eritema leve, adelgazamiento de la placa o reducción de la descamación sin molestias significativas.
Esta respuesta indica que el tejido está reaccionando terapéuticamente. Aumentar la dosis a pesar de una respuesta adecuada puede añadir irritación sin mejorar la eficacia.
Reduzca la dosis después de una mejora sustancial
Cuando haya una mejora significativa de la placa o una casi desaparición, reduzca la fluencia aproximadamente un 25% para limitar la inflamación innecesaria y el riesgo de hiperpigmentación posinflamatoria.
La reducción de la dosis es particularmente relevante en pacientes con tipos de piel más oscuros, piel bronceada recientemente o sitios más propensos a cambios de pigmentación.
Respuesta a reacciones tisulares adversas
Eritema severo, sensibilidad o dolor
Reduzca la siguiente fluencia aproximadamente un 15%–25% cuando aparezca un eritema marcado, sensibilidad significativa o dolor.
El paciente debe ser reevaluado antes de continuar con el tratamiento. La inflamación persistente o que empeora puede requerir suspender el tratamiento en lugar de simplemente aplicar la dosis reducida.
La formación de ampollas requiere la interrupción del tratamiento
La formación de ampollas no es un punto final esperado para la dosificación rutinaria de fototerapia para la psoriasis. El área afectada no debe tratarse directamente de nuevo hasta que esté completamente curada.
El episodio debe motivar una revisión de la fluencia administrada, la geometría del tratamiento, la condición de la piel y si ocurrió una exposición superpuesta.
Evite exposiciones superpuestas
Los profesionales deben evitar tratar la misma área dos veces durante una sesión o superponer campos de tratamiento. La exposición repetida puede crear un exceso localizado de energía térmica o fotobiológica y aumentar el riesgo de eritema severo, dolor o ampollas.
El marcado preciso de las lesiones y una posición de tratamiento consistente son salvaguardas importantes.
Ajuste del tratamiento después de sesiones perdidas
Una semana perdida
Para los protocolos de psoriasis, reanude con la última dosis administrada, siempre que la piel haya sanado y no haya nuevas contraindicaciones o reacciones anormales.
El paciente debe ser examinado antes del tratamiento en lugar de recibir automáticamente la fluencia anterior.
Dos semanas perdidas
Después de una interrupción de dos semanas, disminuya la fluencia aproximadamente un 25% de la última dosis administrada antes de reanudar.
Esta reducción tiene en cuenta la posibilidad de que la tolerancia haya cambiado durante el intervalo de tratamiento. Los ajustes posteriores deben basarse nuevamente en la respuesta tisular observada.
Tres semanas perdidas
Después de una interrupción de tres semanas, reevalúe al paciente y reinicie de acuerdo con las pautas de dosificación iniciales.
La reevaluación debe considerar la induración de la placa, el tipo de piel, el bronceado, los sitios anatómicos tratados, los medicamentos actuales y cualquier reacción adversa en el intervalo.
Establecimiento de un punto de partida seguro
Utilice pruebas de DEM cuando sea apropiado
La dosificación inicial puede basarse en pruebas de Dosis Eritematosa Mínima (DEM) o en una evaluación directa de las características de la placa y el tipo de piel de Fitzpatrick, dependiendo del equipo y el protocolo clínico.
La dosificación basada en DEM puede tener en cuenta el grosor de la placa, la ubicación anatómica y el bronceado. Las placas gruesas y bronceadas en áreas como los codos o las rodillas pueden requerir fluencias iniciales más altas que las placas delgadas y no bronceadas.
Considere la gravedad de la placa y el tipo de piel
Los protocolos pueden utilizar rangos iniciales de aproximadamente 300–400 mJ/cm² para induración leve, 500–600 mJ/cm² para induración moderada y 700–900 mJ/cm² para induración severa.
Estas cifras dependen del protocolo y del dispositivo. No deben reemplazar las instrucciones del fabricante, los estándares clínicos locales o la evaluación individualizada.
Mantenga la consistencia en los tratamientos posteriores
Utilice las mismas unidades de medida, definiciones de área de tratamiento y configuraciones del dispositivo en cada visita. Una documentación coherente permite distinguir una dosis ineficaz de una administración inconsistente.
Qué deben registrar los profesionales
Documente la exposición administrada
El registro de cada sesión debe incluir:
- Fluencia y otras configuraciones relevantes del dispositivo
- Áreas anatómicas tratadas
- Superficie corporal tratada
- Energía total o acumulada administrada
- Frecuencia de tratamiento y cualquier sesión perdida
- Eritema, sensibilidad, formación de ampollas y respuesta de la placa
Estos registros son esenciales para determinar si un cambio de dosis refleja la biología del paciente, un cambio en el área de tratamiento o una interrupción en la terapia.
Audite la respuesta inadecuada
Si no hay una reducción significativa de la placa después de aproximadamente 20 sesiones administradas de dos a tres veces por semana, revise la adecuación de la dosis, la consistencia del tratamiento, el diagnóstico, la adherencia y otros factores clínicos.
Si la dosis ya es adecuada y el tratamiento sigue siendo ineficaz, el aumento continuo no está justificado automáticamente. El médico tratante debe considerar la interrupción del tratamiento o una estrategia terapéutica diferente.
Comprensión de las compensaciones
El aumento mejora la exposición pero aumenta el riesgo de lesiones
Aumentar la fluencia puede ayudar cuando las placas no muestran respuesta terapéutica, pero cada aumento también incrementa el riesgo de eritema excesivo, dolor, formación de ampollas y cambios de pigmentación.
Por lo tanto, el aumento más seguro es incremental y basado en la respuesta, en lugar de automático.
Reducir demasiado rápido puede limitar la eficacia
Una reducción de la dosis es apropiada después de una mejora sustancial o una toxicidad significativa. Reducir la dosis solo porque hay un eritema leve y tolerable puede debilitar innecesariamente el tratamiento.
El objetivo es una respuesta terapéutica controlada, no la ausencia total de eritema.
Los programas fijos no pueden reemplazar la evaluación clínica
Los porcentajes y las reglas para las sesiones perdidas proporcionan un marco, pero no sustituyen el examen. El tipo de piel, el bronceado, el grosor de la placa, la ubicación anatómica, las características del dispositivo y las reacciones previas pueden cambiar materialmente la dosis adecuada.
El mantenimiento debe planificarse después de la limpieza
Para los pacientes que logran una limpieza sustancial de la placa, la interrupción inmediata puede no ser la única opción. Algunos protocolos clínicos utilizan una reducción gradual estructurada, como tratamientos semanales durante cuatro semanas, cada dos semanas durante cuatro semanas y un tratamiento final cuatro semanas después.
Cualquier plan de mantenimiento debe ser individualizado y acompañado de un seguimiento continuo y consejos de protección solar.
Tomar la decisión correcta para su objetivo
Elija el ajuste que coincida con la respuesta observada y el contexto del tratamiento.
- Si su enfoque principal es la respuesta inadecuada de la placa: Aumente la fluencia de forma conservadora en aproximadamente un 15%–25% después de confirmar que la sesión anterior no produjo un eritema significativo ni una mejora en la placa.
- Si su enfoque principal es mantener una respuesta terapéutica: Mantenga la dosis sin cambios cuando se produzca un eritema leve, adelgazamiento de la placa o reducción de la descamación sin molestias significativas.
- Si su enfoque principal es minimizar los efectos adversos: Reduzca la fluencia en aproximadamente un 15%–25% ante eritema severo, sensibilidad o dolor, y deje de tratar las áreas con ampollas hasta que estén completamente curadas.
- Si su enfoque principal es reanudar el tratamiento después de una interrupción: Reanude la última dosis después de un intervalo de una semana, redúzcala un 25% después de dos semanas y reevalúe desde el protocolo inicial después de tres semanas.
- Si su enfoque principal es prevenir errores de tratamiento: Registre la fluencia, el área tratada, la energía total y la respuesta del tejido, evitando la superposición o la exposición duplicada dentro de una sesión.
Un protocolo disciplinado basado en la respuesta mantiene la fototerapia para la psoriasis eficaz mientras limita las lesiones tisulares evitables y las complicaciones pigmentarias.
Tabla de resumen:
| Respuesta | Ajuste de dosis |
|---|---|
| Sin eritema ni mejora | Aumentar 15%–25% |
| Eritema leve, adelgazamiento de placa | Mantener dosis actual |
| Mejora significativa | Disminuir 25% |
| Eritema severo, sensibilidad | Disminuir 15%–25% |
| Formación de ampollas | Detener tratamiento hasta curar |
| 1 semana perdida | Reanudar última dosis |
| 2 semanas perdidas | Disminuir 25% |
| 3 semanas perdidas | Reiniciar protocolo inicial |
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