Los láseres Q-switched Nd:YAG están indicados para lesiones pigmentadas benignas seleccionadas, ya sean epidérmicas, de la unión dermoepidérmica o dérmicas. Las indicaciones clínicas comunes incluyen léntigos solares, léntigo simple, pecas (efélides), manchas café con leche, nevus de la unión seleccionados, hiperpigmentación postinflamatoria, nevus de Becker y melanocitosis dérmicas como el nevus de Ota. La longitud de onda adecuada depende principalmente de la profundidad del pigmento: 532 nm es generalmente adecuado para el pigmento epidérmico superficial, mientras que 1064 nm es preferible para el pigmento dérmico más profundo.
El principio clave de selección es la profundidad del pigmento: utilice longitudes de onda más cortas para la melanina superficial y el tratamiento de 1064 nm (longitud de onda más larga) para el pigmento dérmico, asegurándose siempre de que la lesión sea benigna antes del tratamiento con láser.
Lesiones epidérmicas y de la unión dermoepidérmica
Léntigos solares y léntigo simple
Los léntigos solares, a menudo llamados manchas de la edad o manchas solares, son indicaciones establecidas para el tratamiento con Q-switched Nd:YAG, particularmente con una longitud de onda superficial como 532 nm.
El léntigo simple también puede responder cuando el pigmento es predominantemente epidérmico o de la unión. El tratamiento debe dirigirse a lesiones diagnosticadas clínicamente en lugar de a máculas oscuras indiferenciadas.
Efélides y pecas superficiales
Las efélides, o pecas, pueden tratarse con un láser Q-switched Nd:YAG de 532 nm porque su melanina es principalmente superficial.
La recurrencia es común porque las pecas están influenciadas por la exposición a la radiación ultravioleta y la actividad melanocítica individual. Por lo tanto, la fotoprotección es parte del plan de tratamiento, no una medida de cuidado posterior opcional.
Manchas café con leche
Las manchas café con leche (CALM, por sus siglas en inglés) son indicaciones reconocidas para la terapia láser selectiva de pigmento. El tratamiento Q-switched puede fragmentar la melanina dentro de la lesión mientras limita el daño al tejido circundante.
Sin embargo, puede ocurrir recurrencia o aclaramiento incompleto, particularmente en lesiones más grandes o biológicamente persistentes. Es posible que se requieran múltiples sesiones.
Nevus de la unión seleccionados
Los nevus de la unión seleccionados pueden tratarse en la práctica estética cuando han sido evaluados adecuadamente como benignos y la indicación es la adecuada.
El tratamiento con láser no debe utilizarse para evitar la evaluación de un nevus cambiante, atípico o clínicamente incierto. Eliminar o alterar el pigmento puede dificultar la evaluación futura y retrasar el reconocimiento de un melanoma.
Hiperpigmentación postinflamatoria
La hiperpigmentación postinflamatoria (HPI) es una indicación potencial, especialmente cuando el pigmento es persistente y localizado.
El equilibrio riesgo-beneficio es importante porque la inflamación inducida por el láser puede empeorar la pigmentación, especialmente en fototipos de piel más oscuros. Son esenciales los ajustes conservadores, una selección cuidadosa del paciente y una estricta fotoprotección.
Lesiones pigmentadas dérmicas
Nevus de Ota
El nevus de Ota es una de las principales indicaciones dérmicas para un láser Q-switched Nd:YAG. Su pigmentación azul-gris refleja la presencia de melanocitos dérmicos más profundos, lo que convierte a la longitud de onda de 1064 nm en la elección habitual.
La longitud de onda más larga penetra más profundamente y es absorbida con menos fuerza por la melanina epidérmica superficial que la de 532 nm. El tratamiento suele requerir una serie de sesiones en lugar de un procedimiento único.
Nevus de Ito
El nevus de Ito, otra melanocitosis dérmica, también puede tratarse con un láser Q-switched Nd:YAG de 1064 nm.
Su distribución —que suele involucrar la región del hombro o la parte superior del brazo— y su apariencia azul-gris o marrón deben considerarse durante el diagnóstico y la planificación del tratamiento.
Nevus de Becker
El nevus de Becker se incluye entre las posibles indicaciones, aunque la respuesta puede ser variable. La lesión puede contener componentes pigmentarios y relacionados con el vello, y la eliminación del pigmento no elimina necesariamente la hipertricosis asociada o el cambio de textura.
Por lo tanto, los pacientes deben tener expectativas realistas sobre una mejora parcial y una posible recurrencia.
Otras pigmentaciones dérmicas localizadas
Se pueden considerar casos seleccionados de pigmentación dérmica inducida por fármacos u otras causas localizadas para el tratamiento con 1064 nm cuando la profundidad del pigmento y el diagnóstico sean apropiados.
Se debe abordar la causa subyacente siempre que sea posible. El tratamiento con láser por sí solo puede no prevenir la recurrencia si el medicamento causante o el proceso inflamatorio continúan.
Condiciones pigmentadas superficiales adicionales
Nevus spilus y lesiones mixtas
El nevus spilus puede contener lesiones a diferentes profundidades, por lo que la respuesta al tratamiento puede ser inconsistente. Cualquier procedimiento debe seguir una evaluación clínica cuidadosa, especialmente cuando la lesión incluye múltiples componentes pigmentados.
Queratosis seborreicas y dermatosis papulosa nigra
Las queratosis seborreicas pigmentadas y la dermatosis papulosa nigra a veces pueden tratarse con láseres dirigidos al pigmento, pero no son intercambiables con las máculas epidérmicas simples.
Una lesión elevada, gruesa, irritada o diagnósticamente incierta puede requerir una biopsia u otro método de tratamiento en lugar de la terapia Q-switched.
Melasma
El melasma a veces se trata con protocolos de Q-switched Nd:YAG de baja fluencia, pero es una indicación más cautelosa y menos definitiva que un léntigo discreto o un nevus de Ota.
El melasma es recurrente y puede empeorar debido a la inflamación o al tratamiento excesivo, incluyendo la hipopigmentación moteada. Por lo general, debe manejarse como un trastorno pigmentario crónico, siendo la fotoprotección y la terapia médica la base del tratamiento.
Cómo se relaciona la longitud de onda con la indicación
532 nm para pigmento superficial
La longitud de onda de Nd:YAG duplicada en frecuencia de 532 nm es fuertemente absorbida por la melanina cerca de la superficie de la piel.
Por lo tanto, se selecciona comúnmente para lesiones superficiales como léntigos solares, léntigo simple y pecas, siempre que se consideren el tipo de piel del paciente y el riesgo de HPI.
1064 nm para pigmento dérmico
La longitud de onda de Nd:YAG de 1064 nm penetra más profundamente y es absorbida de forma menos competitiva por la melanina epidérmica.
Es la elección principal para melanocitosis dérmicas como el nevus de Ota y el nevus de Ito, y puede seleccionarse para otras pigmentaciones más profundas o asociadas a medicamentos.
Punto final clínico y técnica
Para las lesiones epidérmicas, el punto final deseado suele ser el blanqueamiento inmediato, con petequias mínimas. Se debe evitar el apilamiento de pulsos (pulse stacking) porque la acumulación excesiva de energía aumenta el riesgo de lesión térmica y cicatrización.
Para las lesiones dérmicas, el punto final preferido es generalmente un blanqueamiento uniforme y tenue sin ruptura epidérmica. Puede ocurrir un sangrado puntiforme cuando el pigmento denso absorbe una cantidad sustancial de energía.
Comprendiendo las contrapartidas
El diagnóstico debe preceder al tratamiento
No se debe utilizar un láser Q-switched en una lesión pigmentada cuyo diagnóstico sea incierto. Una lesión cambiante, asimétrica, irregular, sintomática o atípica requiere una evaluación dermatológica adecuada y posiblemente una biopsia antes del tratamiento cosmético.
Esto es particularmente importante para los nevus melanocíticos, ya que la alteración por láser puede oscurecer las características clínicas o histológicas.
El aclaramiento no siempre es permanente
Algunas lesiones, especialmente las manchas café con leche, las pecas, el melasma y los nevus de Becker, pueden recurrir o responder de forma incompleta.
Se debe informar a los pacientes que pueden ser necesarias múltiples sesiones y que la recurrencia no indica necesariamente un fallo técnico.
La piel más oscura requiere mayor precaución
El tratamiento Q-switched se puede utilizar en una amplia gama de tonos de piel, pero la piel más oscura contiene más melanina epidérmica competitiva y tiene un mayor riesgo de HPI o hipopigmentación.
Parámetros conservadores, puntos de prueba cuando sea apropiado, selección correcta de la longitud de onda y una protección solar rigurosa reducen —pero no eliminan— este riesgo.
Cómo aplicar esto a su evaluación clínica
El diagnóstico de la lesión, su profundidad, el fototipo de piel y el riesgo de recurrencia deben determinar si la terapia Q-switched Nd:YAG es apropiada.
- Si su enfoque principal es el pigmento epidérmico superficial: Considere el tratamiento de 532 nm para léntigos solares, léntigo simple, pecas, CALM seleccionadas y otras lesiones superficiales diagnosticadas correctamente.
- Si su enfoque principal es la melanocitosis dérmica: Considere el tratamiento de 1064 nm para lesiones como el nevus de Ota y el nevus de Ito después de confirmar el diagnóstico.
- Si su enfoque principal es un nevus melanocítico: Obtenga primero una evaluación clínica adecuada, ya que el tratamiento con láser no es adecuado para lesiones atípicas, cambiantes o diagnósticamente inciertas.
- Si su enfoque principal es la HPI o el melasma: Utilice una estrategia conservadora y consciente de la recurrencia, ya que la inflamación relacionada con el tratamiento puede empeorar la pigmentación.
- Si su enfoque principal es el nevus de Becker u otra lesión mixta: Establezca expectativas de una mejora parcial o variable y evalúe los componentes de vello o textura asociados por separado.
El diagnóstico correcto y la correspondencia con la profundidad del pigmento son los cimientos de un tratamiento Q-switched Nd:YAG seguro y eficaz.
Tabla resumen:
| Tipo de lesión | Profundidad | Longitud de onda | Notas |
|---|---|---|---|
| Léntigos solares | Epidérmica | 532 nm | Común, buena respuesta |
| Léntigo simple | Epidérmica/Unión | 532 nm | Puede responder |
| Pecas (efélides) | Epidérmica | 532 nm | Posible recurrencia |
| Manchas café con leche | Epidérmica | 532 nm | Aclaramiento variable |
| Nevus de la unión | Unión | 532 nm | Solo benignos |
| Hiperpigmentación postinflamatoria | Epidérmica/Dérmica | 532/1064 nm | Precaución en piel oscura |
| Nevus de Ota | Dérmica | 1064 nm | Se requieren múltiples sesiones |
| Nevus de Ito | Dérmica | 1064 nm | Similar al Ota |
| Nevus de Becker | Dérmica | 1064 nm | Respuesta variable |
| Pigmentación dérmica inducida por fármacos | Dérmica | 1064 nm | Tratar la causa subyacente |
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